今天来聊聊“火郁发之”。

首先，火郁会有哪些表现？

先看症状：容易烦躁，睡眠差，精神不振，但头汗出，或者无汗，手足不温，面色红或者暗，口臭，大便干结，小便短黄，

再看舌头、脉象：舌质红，或者仅是舌尖红，舌体瘦薄，舌苔黄而干，脉象沉而燥。

什么叫“火郁发之”？

“火郁发之”一词，首次见于《黄帝内经·素问》：经曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。”

对于这条条文的内涵，著名医家王冰指出“发谓汗之，令其疏散也”，他认为，所谓的“发”是指通过发汗的方法，把郁于肌表的风寒之邪从汗而解，他的理论依据应该是源自医圣张仲景的《伤寒杂病论·太阳病篇》。

但是，“火郁发之”其实并不局限于发汗这一种方法。

著名医家张景岳说：“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也， …凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止於汗也”

所以，所谓的“郁”其实是指无形之火热或者阳气被有形之邪所郁遏，不能正常发散泻越，使人体气机升降出入失常，出现一系列火热症状的一种病理表现。而所谓的“发”则是指发越郁火、舒展气机的一类治疗原则。

所以，针对火郁的治疗，不仅不应该局限于发汗这一种治法，更不应该见火则用苦寒清热，因为苦寒药易致阳气冰伏，反而会使郁热越来越严重。

简而言之，“火郁发之”，是指中医的基本治疗原则之一，其核心是郁，病理产物是火，治则是发之。

火郁是怎么形成的？

金代医家刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》指出: “郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。”

由此可知，郁的本质是气机不畅。只要能引起气机不畅的因素，都有可能导致火郁。

《素问玄机原病式· 病机十九条》指出：“六气皆从火化，五志过极皆能生火”。

则明确指出，风、寒、热、湿、燥、火等六气、喜怒忧思悲恐惊等五志，过极皆可化火，尤其是与机体内的痰浊、瘀血、食积等病理产物相结合，更容易导致气机壅滞，升降出入失调，郁久而化火，形成火郁。

而五脏六腑的气化功能，如脾主升，胃主降；肝主升，肺主降；肾水升，心火降，是气机升降出入的具体表现形式。若升降出入失职，则五脏气机失畅，清阳不升，浊阴不降，百病乃生。

正如《黄帝内经·素问》所云: “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”

火郁应该如何治疗？

火郁的本质是郁，火是病理产物，发之是治疗火郁的基本原则。

治疗的着重点在郁，不在火，见到有火，很多人容易不假思索的运用《黄帝内经·素问·至真要大论》中所载的: “热者寒之。”这一治疗原则。这句话所指的“热”是实热。

而我们这里谈的火郁之“火”是郁火。

火热与郁热的本质区别在于：

火热是弥散的、充斥表里内外、鼓动的。

郁热则是气机被郁遏。

所以，治则是发，是宣通、透散，而不是单纯的苦寒清热，苦寒之品有个弊端，容易凝滞郁闭气机，这就是为什么有些人明明有“火”，用了清热药反而“火气”越来越大。

火郁应该选择什么方药？

今天要讨论的是治疗火郁的基础方—— 升降散。

升降散出自清·杨栗山的《伤寒温疫条辨》。

本方组成：僵蚕，蝉蜕，姜黄，大黄。

杨栗山在该书中指出：“……取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣 ”。

事实上，升降散的主治范围并不局限于“温病之总方”，国医大师李士懋教认为，升降散还是治郁热之总方。

本方之所以称之为升降散，是因为本方有升降气机之功。

而火郁之证，实质是火郁引起的气机升降出入失常，所以用升降散加减治之。

本方四个药，可分为两组药对。

一、升清阳，透郁热：僵蚕、蝉蜕。

其中以僵蚕为君药。

《中药大词典》记载：僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕蛾的幼虫感染白僵菌而僵死的干燥全虫。倒入石灰中拌匀，吸去水分，晒干或焙干而成。

僵蚕，辛，咸，性平。归肝、肺经。

为阳中之阳。

有息风止痉，祛风止痛，解毒散结之功。

方中用僵蚕，取其辛能散郁，咸能软坚结之用，僵蚕善升清阳、散郁火、散郁结，主要用于破散体内各种病理产物引起的气机结聚，如痰结、郁结、淤结等。

如《崇原》云：僵蚕具坚金之体，故能祛风攻毒。

此外，僵蚕还有轻清升浮之性，有升清阳之效。

如《备要》云：僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经……能散相火逆结之痰，其气味俱薄，轻浮而升……

但是，需要注意的是，素体血虚及无风寒客邪者不可用。

如《备要》云：诸症由于血虚而无风寒客邪者勿用。

火郁引起的气机升降出入失常，以僵蚕散火之郁结、升清阳，那用蝉蜕又是何意图？

蝉蜕在本方中为臣药。

《中药大辞典》记载：蝉蜕为蝉科昆虫黑蚱羽化后的蜕壳。夏、秋采集，除净泥土，晒干而成。

蝉蜕，甘，寒。归肺、肝经。

为阳中之阴。

有疏散风热，透疹，明目退翳，息风止痉之功。

黄元御在《玉楸药解》云：蝉蜕轻浮发散，专治皮毛。

由此可知，本方用蝉蜕取其疏散宣透之性。僵蚕将火郁打开，蝉蜕将打开的郁火从肌表透散出去，起到清道夫的作用。

正如《本草从新》云：蝉蜕，土木余气所化，吸风饮露，其气清虚，而味甘寒，故除风热；其体轻浮，故发痘疹；其性善蜕，故退目翳。

僵蚕升清散热结，蝉蜕宣透郁火于肌表，两者主升散气机。

气机升降出入失职，常致清阳不升，浊阴不降，气机郁滞，则血行不畅，即“气为血之帅，血为气之母”之谓。

故方中用了第二组药对。

二、降阴浊，行血气：姜黄，大黄。

姜黄为佐药。

姜黄，辛、苦，温，归肝、脾经。

为血中之气药，有行气活血解郁之功，与僵蚕散结之力有异曲同工之妙。不同在于姜黄入血分以行气，可破血中之气滞。

如《本草正义》云：盖辛能散，温能通，故可破结辟恶、消瘀下气……，功力烈于郁金，则正以入血泄散，故痈疡之坚肿可消。

但是，需要注意的是，虽然姜黄可以治疗痈疡肿毒，但其性并不寒，其功也无清热解毒之用，而是由于其破结聚之性。

所以，方中用姜黄实为破血中之气结。

而用大黄为使，取其苦寒降泄，泄热于下之性，与蝉蜕在方中的职责类似，不同之处在于，蝉蜕将郁火从肌表透散，而大黄将郁火从大便排出。

大黄，苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心经。

有泻下攻积，清热泻火，解毒，活血祛瘀之效。

本方用大黄：

一取其清热毒于大便之中。

二取其破热结于大便之中。

三取其降阴浊于大便之中。

正如如《神农本草经》云：大黄，破癥瘕积聚……荡涤肠胃，推陈致新。

如陶弘景《本草经集注》云：主诸老血留结。

可见，大黄在方中虽为使药，但也起到了举足轻重的地位。

诸药相伍，清升浊降，气血通畅，使郁火透散于肌表、清泄于大便而解。

最后做个总结：

升降散适用于气机郁滞，郁热内伏之证，方中以僵蚕升清散郁结而为君药，以蝉蜕宣透郁热于肌表而为臣药，以姜黄破血中之气结为佐药，以大黄降泄阴浊散淤结于大便之中为使药， 诸药相伍，一升一降，浊降清升，郁热郁火可解。但是，引起火郁的原因有很多，如气滞、瘀血、痰浊等病理产物，均可壅滞气机而形成火郁，因气致郁者，当以治气为先透达次之；因淤血致郁者，当以活血化瘀为先宣透次之……总之，治病必求于本，辨证论治才是解决问题的关键。