基金支付是什么意思啊（医药费基金支付是什么意思啊）

案情简介

黎某是纺织公司的员工，2015年12月2日下午16时0分，黎某下班回家时发生交通事故。交警部门认定郑承担主要责任，党承担次要责任，李不承担事故责任。2015年12月30日，用人单位向市人力资源和社会保障局申请工伤认定，市人力资源和社会保障局于2016年1月22日认定李受伤为工伤。之后，黎某诉法院，区人民法院审理后认定黎某事故损失434816元，共计760015.28元。首先，保险公司和党在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿李医疗费用1万元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿李残疾赔偿金，被扶养人生活费用总额1.1万元。财产损失是指电动汽车救援费100元，电动汽车维修费15元由保险公司和党分别承担50%。李的剩余损失包括414816元的医疗费用，由保险公司承担70%，党承担30%。上述判决生效后，保险公司履行了判决义务。李向区人民法院申请强制执行党、郑、F公司。在执行过程中，郑、F公司将支付2574元的诉讼费。在采取相应措施的情况下，2019年1月21日，党名下无法执行的财产裁定终止执行程序。

2019年12月6日，李委托律师黄向市社会保障局提出《关于报销李医疗费用的申请》，申请先支付13444.8元尚未支付的医疗费用。受理后，市社保局于2020年1月15日作出9号《工伤保险基金预付款决定》(以下简称《9号决定》)，决定由工伤保险基金预付申请人工伤医疗费用37579.46元。决定于2020年3月11日送达黎某。李某签署9号决定后，同日与市社会保障局签订了《工伤保险待遇预付款协议》，同意市社会保障局将37579.46元支付给李某指定账户及其他事项。协议签订后，市社保局向黎某支付了37579.46元。李对支付金额不满，向一审法院提起诉讼，要求法院命令：1。撤销市社会保障局9号决定；2。责令市社会保障局立即向李支付13444.8元的工伤医疗费用；3。市社会保障局承担本案的诉讼费用。

一审法院

根据《社会保险法》第八条的规定，社会保险代理机构负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。根据上述规定，市社会保障局作为依法设立的社会保险经办机构，具有批准和支付工伤保险待遇的职权和义务。

关于黎某医疗费用总额的审核和认定。《社会保险基金提前支付暂行办法》第六条第二款第三款规定，职工被认定为工伤后，依法仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇。法院出具暂停执行文件的，职工或者其近亲属可以书面向社会保险经办机构申请工伤保险待遇。在这种情况下，黎某受伤被认定为工伤后，经过民事诉讼程序、执行程序，仍有13444.8元的医疗费用未得到赔偿。因此，黎某向市社保局申请先支付医疗费用，市社保局受理并核实。根据李提交的广西壮族自治区医疗门诊、住院费用账单和广西骨科医院患者费用清单共434698元，提交判决确认医疗费用434816元，市社会保障局根据原告提交的医疗费用清单按医疗费用总额434698元核算审计符合法律规定。

关于黎某尚未获得医疗费用数额认定赔偿的问题。《工伤保险条例》第七条规定，工伤保险基金由用人单位支付的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他基金组成。第三十条规定职工因工作遭受事故伤害或者职业病的，享受工伤医疗待遇。…工伤治疗所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定了工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。市社会保障局根据广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010）（工伤保险药品目录）和广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目（工伤保险诊疗项目目录），李医疗费用不符合“三目录”总费用96747.34元，符合法律规定。因此，符合法律规定并可向市社会保障局申请的医疗费用金额为337950.66元(434698元-9677.34元)。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，扣除第三人已支付的医疗费用。在这种情况下，李某通过诉讼或保险公司理赔等方式获得了300371.2元的医疗费用赔偿，尚未获得的医疗费用赔偿金额为13444.8元(434816元-300371.2元)。

黎某医疗费用中不符合“三目录”的费用是否应扣除已获得赔偿金额的问题。本案中，保险公司赔偿的医疗费用为300371.2元，按判决确定的金额支付，但未明确支付的药品项目目录。行政机关在作出行政行为时，应当以有利于当事人的解释作出行为，不得扩大当事人的义务，法律赋予当事人因第三人受伤时，提起民事诉讼前，可以向行政机关主张工伤保险待遇的权利。因此，当事人积极通过其他方式获得的赔偿不应成为获得工伤保险待遇的障碍，否则既不符合立法原意，也不利于促进当事人积极行使权利。因此，本案保险公司赔偿的医疗费用应优先从不符合“三目录”的费用中扣除，由于保险公司的赔偿部分已超过被告审核的不符合“三目录”范围的金额，因此在审核中不需要扣除不符合“三目录”的部分，只需扣除保险公司赔偿的部分300371.2元。鉴于市社保局已向黎某支付37579.46元，也应向黎某支付967.34元(434698元-300371.2元-37579.46元)。鉴于市社保局已向黎某支付37579.46元，也应向黎某支付967.34元(434698元-300371.2元-37579.46元)。

判决市社会保障局自本判决生效之日起30日内一次性支付黎某工伤医疗费96747.34元。

市社会保障局上诉，被上诉人未能证明保险公司赔偿的医疗费用已包括“三目录”范围以外的费用，应当承担不能证明的不利后果，上诉人有权扣除不属于“三目录”的医疗费用。上诉人有权从维护工伤保险基金安全的角度作出行政行为，扣除“三目录”以外的费用，但未明确保险公司是否已在“三目录”范围内支付医疗费用。

黎辩称，首先，除“三目录”范围外，保险公司赔偿的医疗费用没有事实和法律依据，违反了合法合理的行政基本原则。其次，社会保险基金安全有效运行，应完善制度，加强社会保险基金管理，提高管理服务能力，加强监督管理，同时基于合法合理不损害公民权利，上诉人主张在保险公司赔偿医疗费用扣除“三目录”范围外损害社会稳定。最后，对于涉及第三人侵权的工伤案件，应当先支付医疗费用，这与一般工伤保险待遇的支付不同。根据法律规定，工伤保险基金有权在赔偿后向第三方追偿，表明工伤工人已将其权利转让给社会保障机构，其提前支付的范围应涵盖侵权第三方应承担的全部医疗费用。

二审法院

市社会保障局是否需要先向黎某支付除保险公司赔偿外的所有工伤保险基金。根据《社会保险基金预付款暂行办法》，职工被认定为工伤后，依法仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具暂停执行文件，职工或其近亲可以向社会保险机构书面申请工伤保险待遇。在这种情况下，李某的医疗费用总额为434698元，其通过诉讼或保险公司理赔等方式已获得300371.2元的医疗费用赔偿，尚未获得的医疗费用赔偿金额为134444.8元，因此李某可向市社保局申请先支付的医疗费用为13444.8元。虽然依法从工伤保险基金支付的治疗工伤费用应符合“三目录”标准，李的医疗费用确实不符合“三目录”费用96747.34元，但行政机关应当作出有利于当事人的行政行为，无证据证明300371.2元的医疗费用不符合“三目录”费用，不符合“三目录”的费用优先从已获得赔偿的医疗费用中扣除，在审核提前支付金额时不需要扣除。判决驳回上诉，维持原判。判决驳回上诉，维持原判。

(2020)桂71行终427号