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一般而言,心力衰竭(心衰)可根据左心室射血分数(LVEF)进行分类,其中,射血分数保留的心衰(HFpEF,LVEF>50%)约占一半。近年来,射血分数降低的心衰(HFrEF)治疗领域不断获得新的进展,而HFpEF的诊断和治疗仍然需要更多的突破。

有证据表明,心衰的潜在发病机制、表型和治疗反应会随着LVEF的增加而逐渐改变。例如,因心脏原因而住院和死亡的心衰患者比例,会随LVEF增加而降低;一些药物对HFrEF有效,但对HFpEF的疗效较差,虽能减少心衰住院风险,但不能降低心血管死亡率或全因死亡率。

近期,发表于Heart的一篇综述对HFpEF的表型、诊断和治疗进行了总结。

HFpEF的定义

起初,HFpEF的定义是LVEF>40%心衰。随后,主要的心脏学会新增了射血分数中间范围型心衰(HFmrEF)的概念,其定义是LVEF为40%-50%的心衰。目前,HFpEF的定义是LVEF>50%的心衰,既往无LVEF降低。

然而,根据LVEF水平对心衰进行分类的方法与最新证据存在矛盾,这些证据表明,随着LVEF增加,心衰的潜在机制、表型和治疗反应会逐渐发生变化,且存在明显的重叠。荟萃分析和机制研究表明,HFrEF和HFmrEF的病理生理学机制和治疗反应也存在重叠。HFpEF的定义会随着表型相关证据的出现而不断更新,与根据LVEF分类相比,基于表型的分类方法可能更有利于心衰的治疗。

HFpEF的表型

随着LVEF增加,心衰患者中女性占比上升,伴高血压和房颤的患者增加,缺血性心脏病患者减少,利钠肽水平降低。根据临床特征、生物标记物和影像学特征,机器学习可将HFpEF患者分为不同的亚组。

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图1 HFpEF表型的相关因素

注:RV,右心室;PA,肺动脉。

不同的HFpEF表型可能反映了不同的潜在病理生理学机制。例如,伴糖尿病和高血压HFpEF患者的心肌细胞钙稳态明显异常,缺血性HFpEF患者的心肌细胞钙稳态则没有异常;与非肥胖HFpEF患者相比,肥胖HFpEF患者具有明显不同的临床、血流动力学和分子变化。然而,目前的表型分类并不互斥,一个特定的患者可能适合不同的表型分类,限制了这种分类方法的应用。

目前的诊断方法及其局限性

在大多数指南中,HFpEF的诊断标准如下:
?存在心衰症状和体征;
?LVEF≥50%;
?排除与HFpEF表现相似的疾病;

?有证据表明左心室充盈压升高(E/e′增大,左心房容积增加,利钠肽水平升高)。

目前,对疑似HFpEF患者的评估方法主要包括H?FPEF评分(表1)和欧洲心脏协会的HFA-PEFF评分流程(表2),结合了临床特征与参数,以鉴别HFpEF和非心源性呼吸困难。需要注意的是,评分低的患者并不能完全排除HFpEF。

表1 H?FPEF评分

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注:评分为0-1分时,HFpEF的可能性较低;评分为3-4分时,HFpEF的可能性中等;评分≥5分时,HFpEF的可能性较高。

表2 HFA-PEFF评分流程

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注:6MWT,6分钟步行测试;CPET,心肺运动试验;PET,正电子发射断层扫描。

HFpEF诊断标准的局限主要如下:
?HFpEF的LVEF阈值仍存在争议;
?HFpEF患者的利钠肽水平通常低于HFrEF患者,其指导诊断的作用可能不大;

?静息状态下无呼吸困难或左心室充盈压升高表现的HFpEF患者,需要进一步行负荷超声心动图或运动状态下有创血流动力学监测,但这些检查方法的准确度可能因患者体型和操作者经验而受限,且有创血流动力学监测的诊断阈值仍有争议。

HFpEF的治疗

1.生活方式调整

据估计,约80%的HFpEF患者存在超重,控制热量摄入并进行运动训练,有助于减轻体重和增加绝对峰值耗氧量。研究显示,运动训练可改善峰值耗氧量、6分钟步行距离和生活质量评分,并使HFpEF患者的房颤症状减轻、复发率降低。

2.药物治疗

(1)利尿剂

虽然缺乏有力的证据支持,但利尿剂仍是HFpEF的主要治疗方式之一,用于缓解因容量超负荷引起的症状。

(2)β受体阻滞剂

β受体阻滞剂常用于治疗HFpEF患者的合并症,如冠脉疾病和房颤。一项荟萃分析显示,β受体阻滞剂能降低HFpEF患者的全因死亡率,但研究纳入的大多数患者LVEF<50%。β受体阻滞剂在HFpEF患者中的疗效需要更多随机临床试验的证实。

(3)RAAS抑制剂和MRA

既往已有大量研究证实了RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)对HFrEF患者的疗效,但这两类药物对HFpEF患者的疗效较差,其原因可能是RAAS系统异常在HFpEF的病理生理机制中的重要性较低。

研究显示,ACEI/ARB未能显著降低HFpEF患者的全因死亡或心血管死亡率,但可降低心衰住院风险;螺内酯未能减少HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的复合终点;与缬沙坦相比,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)可显著降低心衰住院率,但未能减少LVEF≥45%的心衰患者的心血管死亡和总心衰住院的复合终点。

(4)SGLT2i抑制剂

EMPEROR-Preserved研究显示,钠葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)恩格列净可降低LVEF>40%的心衰患者心血管死亡和心衰住院的复合终点,这一获益主要与心衰住院风险降低有关。恩格列净是首个被证实能有效改善HFpEF患者主要心衰结局的药物,已于2022年2月24日获得美国FDA批准用于治疗HFpEF。

此外,SOLOIST-WHF研究显示,索格列净可减少伴糖尿病的心衰恶化患者(包括HFrEF和HFpEF)的心血管死亡和心衰住院的主要终点,这一获益主要与心衰住院风险降低有关。

参考文献:
1. Gevaert AB, Kataria R, Zannad F, et al. Heart failure with preserved ejection fraction: recent concepts in diagnosis, mechanisms and management. Heart. 2022 Jan 12: heartjnl-2021-319605. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319605. Epub ahead of print. PMID: 35022210.
2. FDA Approves Treatment for Wider Range of Patients with Heart Failure. Food and Drug Administration. February 24, 2022.
3. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Oct24;381(17):1609-1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. Epub 2019 Sep 1. PMID:31475794.

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