一般而言,心力衰竭(心衰)可根据左心室射血分数(LVEF)进行分类,其中,射血分数保留的心衰(HFpEF,LVEF>50%)约占一半。近年来,射血分数降低的心衰(HFrEF)治疗领域不断获得新的进展,而HFpEF的诊断和治疗仍然需要更多的突破。
有证据表明,心衰的潜在发病机制、表型和治疗反应会随着LVEF的增加而逐渐改变。例如,因心脏原因而住院和死亡的心衰患者比例,会随LVEF增加而降低;一些药物对HFrEF有效,但对HFpEF的疗效较差,虽能减少心衰住院风险,但不能降低心血管死亡率或全因死亡率。
近期,发表于Heart的一篇综述对HFpEF的表型、诊断和治疗进行了总结。
HFpEF的定义
起初,HFpEF的定义是LVEF>40%心衰。随后,主要的心脏学会新增了射血分数中间范围型心衰(HFmrEF)的概念,其定义是LVEF为40%-50%的心衰。目前,HFpEF的定义是LVEF>50%的心衰,既往无LVEF降低。
然而,根据LVEF水平对心衰进行分类的方法与最新证据存在矛盾,这些证据表明,随着LVEF增加,心衰的潜在机制、表型和治疗反应会逐渐发生变化,且存在明显的重叠。荟萃分析和机制研究表明,HFrEF和HFmrEF的病理生理学机制和治疗反应也存在重叠。HFpEF的定义会随着表型相关证据的出现而不断更新,与根据LVEF分类相比,基于表型的分类方法可能更有利于心衰的治疗。
HFpEF的表型
随着LVEF增加,心衰患者中女性占比上升,伴高血压和房颤的患者增加,缺血性心脏病患者减少,利钠肽水平降低。根据临床特征、生物标记物和影像学特征,机器学习可将HFpEF患者分为不同的亚组。
图1 HFpEF表型的相关因素
注:RV,右心室;PA,肺动脉。
不同的HFpEF表型可能反映了不同的潜在病理生理学机制。例如,伴糖尿病和高血压HFpEF患者的心肌细胞钙稳态明显异常,缺血性HFpEF患者的心肌细胞钙稳态则没有异常;与非肥胖HFpEF患者相比,肥胖HFpEF患者具有明显不同的临床、血流动力学和分子变化。然而,目前的表型分类并不互斥,一个特定的患者可能适合不同的表型分类,限制了这种分类方法的应用。
目前的诊断方法及其局限性
?有证据表明左心室充盈压升高(E/e′增大,左心房容积增加,利钠肽水平升高)。
目前,对疑似HFpEF患者的评估方法主要包括H?FPEF评分(表1)和欧洲心脏协会的HFA-PEFF评分流程(表2),结合了临床特征与参数,以鉴别HFpEF和非心源性呼吸困难。需要注意的是,评分低的患者并不能完全排除HFpEF。
表1 H?FPEF评分
注:评分为0-1分时,HFpEF的可能性较低;评分为3-4分时,HFpEF的可能性中等;评分≥5分时,HFpEF的可能性较高。
表2 HFA-PEFF评分流程
注:6MWT,6分钟步行测试;CPET,心肺运动试验;PET,正电子发射断层扫描。
?静息状态下无呼吸困难或左心室充盈压升高表现的HFpEF患者,需要进一步行负荷超声心动图或运动状态下有创血流动力学监测,但这些检查方法的准确度可能因患者体型和操作者经验而受限,且有创血流动力学监测的诊断阈值仍有争议。
HFpEF的治疗
1.生活方式调整
据估计,约80%的HFpEF患者存在超重,控制热量摄入并进行运动训练,有助于减轻体重和增加绝对峰值耗氧量。研究显示,运动训练可改善峰值耗氧量、6分钟步行距离和生活质量评分,并使HFpEF患者的房颤症状减轻、复发率降低。
2.药物治疗
(1)利尿剂
虽然缺乏有力的证据支持,但利尿剂仍是HFpEF的主要治疗方式之一,用于缓解因容量超负荷引起的症状。
(2)β受体阻滞剂
β受体阻滞剂常用于治疗HFpEF患者的合并症,如冠脉疾病和房颤。一项荟萃分析显示,β受体阻滞剂能降低HFpEF患者的全因死亡率,但研究纳入的大多数患者LVEF<50%。β受体阻滞剂在HFpEF患者中的疗效需要更多随机临床试验的证实。
(3)RAAS抑制剂和MRA
既往已有大量研究证实了RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)对HFrEF患者的疗效,但这两类药物对HFpEF患者的疗效较差,其原因可能是RAAS系统异常在HFpEF的病理生理机制中的重要性较低。
研究显示,ACEI/ARB未能显著降低HFpEF患者的全因死亡或心血管死亡率,但可降低心衰住院风险;螺内酯未能减少HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的复合终点;与缬沙坦相比,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)可显著降低心衰住院率,但未能减少LVEF≥45%的心衰患者的心血管死亡和总心衰住院的复合终点。
(4)SGLT2i抑制剂
EMPEROR-Preserved研究显示,钠葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)恩格列净可降低LVEF>40%的心衰患者心血管死亡和心衰住院的复合终点,这一获益主要与心衰住院风险降低有关。恩格列净是首个被证实能有效改善HFpEF患者主要心衰结局的药物,已于2022年2月24日获得美国FDA批准用于治疗HFpEF。
此外,SOLOIST-WHF研究显示,索格列净可减少伴糖尿病的心衰恶化患者(包括HFrEF和HFpEF)的心血管死亡和心衰住院的主要终点,这一获益主要与心衰住院风险降低有关。
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